一、产品简介：

　　确定检验对象后，检验组应结构检验职员周详独揽被检机构所正在地的医保相干计谋，网罗但不限于下列几项实质：

　　检验组音信职员依照肺癌诊疗学科的特色、常见违规题目行动特色、举报投诉线索、并凭借医疗任事项目目次和其他相干计谋文献订定审核法规，订定筛查法规、提取疑点数据、阐发逻辑干系，并依照筛查境况为其它检验供应核查倾向和数据撑持。

　　1.对肺癌诊疗实行总体阐发，即肺癌表科诊治类、内科诊治类、介入诊治类、放疗类、化疗类、肺良性肿瘤类、初诊随诊(复诊)类患者分裂按总用度统计排名。

　　2.凭借选定的患者的用度明细，遵照用度类型分裂排序，对各种用度类型中的项目分裂查阅，将核心或许存正在违规的项目实行核实。

　　3.对 HIS 体例数据遵照旧例的筛选法规，连合医保结算数据、表地三目、肺癌相干计谋文献恳求，导出应用肺肿瘤药物的数据并连合药品仿单合适症、医保药品限造支出实质，筛选出超临床合适症应用或超医保支出限造实质结算的药品数据；对或许存正在的违规点造成法规，开端筛选数据。

　　4.筛选出定点医疗机构诊治肺肿瘤用靶向药结算数据，核心核查未产生相干基因检测收费项目而纳入医保支出的药品数据。依照数据筛查结果，筛选核心病历，供医疗幼组一一审核。提取病院 HIS 体例病人音信、医保后台数据，并对患者既往史、疾病诊断以及发展的相应诊治项目品种和数目，所发展境况实行统计核心检验核实。

　　5.提取病院 HIS体例音信、肺肿瘤基因检测试剂购销存、病院收费、财政转账等数据，阐发数据逻辑干系后供财政幼组现场核查。提取医疗用度清单中药品应用数目、品规、价值等数据，辅帮检验项目结算数据，比对数据吻合水准晚辈一步核查。

　　7.提取医疗机构DRG/DIP疾病分组为“呼吸体例肿瘤”、“胸部大手术”、“上叶，支气管或肺的恶性肿瘤”等相干病历数据，连合病史核查是否存正在套高病组等违规情状。(DRG病组付费病种高套境况是否存正在)

　　1.核查医疗机构是否得到PCR 基因扩增测验室设立许可，核查相干基因检测仪器设置、试剂等医疗东西注册证等。

　　2.核查医疗机构是否有肺肿瘤药物临床试验(GCP项目)天赋，核心核查药物临床试验机构资历认定证书(科室，项目认真人)。

　　3.核查医疗机构发展肺肿瘤相干基因检测应用的体表诊断试剂是否已得到国度药品监视拘束局存案，相干试剂医疗东西注册证音信正在官网上是否可能盘问到。

　　4.连合肺肿瘤药品结算音信，核查科室、大夫音信，是否具备开具相干靶向药的资历，是否适应赞同中“两定”的相闭规章。

　　查阅医疗机构肺肿瘤药物、体表诊断试剂挂网采购、应用、拘束境况，实地走访药学部分、医学考验测验室等部分，提取财政部分相干药品、体表诊断试剂采购发票，盘货进销存。

　　查看病院GCP拘束办公室拘束轨造、试验项目、受试者档案、台账；翻阅肺癌新药临床试验项目计划、知情附和书等。核查是否存正在将应申办方接受的用度纳入医保结算的境况。

　　依照DRG/DIP分组筛查法规筛出的疑点数据，抽取相干病史原料，核查实践发展诊疗境况，是否存正在套高病组等情状；抽取个别肺肿瘤入院手术或术后药物诊治病史，核心通过对病程记载、手术记载、辅帮检验等实行审核，连合《肺癌临床诊疗指南》等标准，归纳鉴定是否存正在太过诊疗、太过检验、不对理用药等违规情状。

　　1.通过查看患者诊断、病程记载，核查应用肺肿瘤靶向药、化疗、免疫诊治的药品，是否适应药品临床合适症，有无超医保限造实质应用药品并产生医保结算的境况；核查有无串换诊疗项目、不对理收费等情状。

　　2.核心核查病史中基因检测申报，如是由第三方检测机构出具的申报，起初核查第三方检测机构的天赋，再依照医疗机构与第三方检测机构赞同及表送记载或财政单子、调取基因检测仪器设置、试剂医疗东西注册证归纳鉴定申报的的确性。

　　检验职员应有针对性地依法对相干职员等实行讯问考察。核心对相干医护、药学、医学考验测验室、医务拘束职员等实行讯问，如察觉涉嫌存正在窜改辅帮检验结果的情状，可视境况讯问相干职员。

　　筛选肺癌靶向药、化疗药审核核心病历。筛选核心病历：①仿单合适症或医保范围支出前提含基因检测等特定辅帮检验结果的药物所涉及的病历；②医保支出前提放宽范围滞后于仿单合适症调治的药物所涉及的病历；③仿单合适症范畴大于医保支出范畴的药物所涉及的病历；④最新探讨发达或临床执行证据超仿单合适症用药可使患者获益的药物所涉及的病历；⑤调取节造日、普及期SCLC 化疗的病历；⑥复发 SCLC 化疗的病历；⑦NSCLC 化疗的病历。连合相干疾病诊疗标准和指南，归纳鉴定是否存正在超限用药等境况；核心闭切对鉴定是否适应医保支出前提起环节效力的辅帮检验结果，借使相干检验实践机构为独立成立的第三方检测机构，通过对表送检验申请记载、检验申报吸收境况等实行审核，归纳鉴定是否存正在窜改申报结果或许等境况。

　　调取肺癌靶向药、化疗药盘货表、随货同业单、采购发票、随货同业单等原料，以及现场盘点药品实践库存，再通过与相应药品收费数据实行比较，核查既往进货量与HIS体例贩卖量是否相仿、相干单子是否的确、票账货是否相符、财政账目是否适应拘束恳求、是否厉厉推行“零加成”“集采”计谋、是否存正在药品串换、是否存正在窜改辅帮检验结果、是否存正在超药品目次范围性前提和超药品仿单应用的境况。若疑似存正在违规题目，应连合“病历评审”“比对数据”等境况，有针对性地依法对相干职员等实行讯问考察。

　　①医疗机构天赋：核验定点医疗机构的事迹单元法人证书(公立)或开业牌照(民营营利性)/民办非企业单元挂号证书(民营非营利性)、医疗机构执业许可证、医疗机构等第证实等质料，清楚其谋划性子、范畴、等第以及发展医学影像检验的相干资历；②医务职员天赋：核验医师相干资历证书、执业证书、培训上岗证书、电子注册音信、医保医师音信等质料，清楚其发展相干检验的资历；③设置证照：核验医学影像检验设置的筑设许可、仿单、及格证、年检单等原料，清楚医疗机构完全可能发展的检验项目品种。依照相闭规章， PET-MR、PET-CT必要省级卫健委颁布大型医用设置筑设许可证， X 射线、CT机必要表地卫健部分颁布放射诊疗许可证。（大型仪器设置许可证、年检记载）

　　依照固定资产表和设置证照原料，现场盘货定点医疗机构的影像检验设置，查对其型号(如螺旋CT的排数、MRI 的场强等)、数目、应用记载等音信与相干表单、证照是否相仿，抽考核实耗材经销存境况。

　　将数据筛查、核验盘货中察觉的疑点题目抽取必然比例的病历、用度清单实行检验。核心检验肺癌常用的私费项目PET-CT、SPECT 的患者名单，对换取患者的缴费境况，核实是否存正在串换诊疗项主意境况。影像检验的结果平常都罕见据存储记载，可能调取结果记载实行核实，网罗收费结算的影像检验是否有对应的检验结果记载(反复、串换)、结果与患者根基境况和病情是否相符等(冒名、虚拟)。如察觉相干题目，需对相干职员实行约讲核实。

　　（1）针对肺癌大数据筛查、病案审查的疑点题目以及上述核心闭切的考验项目，赶赴测验室开闪现场检验。①现场核查LIS 体例中， LIS 体例数据与医用设置存储的考验原始数据是否结婚，购进检测仪器、试剂数目与项目发展数目是否相结婚，表送标本挂号境况是否属实。②现场核覆按验试剂、仪器资历证书，核心核验相干试剂、设置能否发展相应试验项目，所采用的步骤学、操作体例是否与项目收费相仿。③提取考验申报签名职员音信、医疗机构考验医师(技师)名单、职员排(值)班表等，初筛相干职员是否具备相应执业天赋、是否存正在冒名签名等境况。

　　（2）核查肺癌相干考验试剂购销存数据。针对大数据筛查的疑点题目以及上述核心闭切的考验项目，通过调取相应考剂盘货表、随货同业单、采购发票等原料，以及现场盘点实践库存，遵照试剂步骤学差异分类核查购销存数据，再通过与相应收费数据实行比较，核查收费是否无误、数据是否吻合、单子是否的确，核心检验是否存正在串换考验项目、虚记考验用度等境况。如察觉相干题目，需对相干职员实行约讲核实，核心剖析是否存正在诱导住院、乌有就医、虚记考验用度、虚拟医药任事等境况。

　　肺癌呼吸表科重要收治对象为第一诊断为支气管肺癌，必要行肺限度切除、肺叶切除、全肺切除、开胸探查术的患者。针对肺癌表科手术的大数据筛查疑点题目以及上述核心闭切的表科手术病历中涉及项目，调取相干患者的病历及收费清单，连合《支气管肺癌临床途途2009年版》、《原发性肺癌手术临床途途2012年版》,核实根基住院流程，对个中诊断凭借、诊治计划的拣选、旧例检验项目、订定手术术式及术后诊治等实行查阅，加倍是纤维支气管镜检验+活检、胸部 CT、PET-CT 等检验和一次性应用腔内直线切割吻合器及组件、一次性应用腔镜下切割吻合器组件等一次性医用耗材及电子胸腔镜下胸部手术项目，比较收费清单，查看是否存正在的理会住院、低准则入院、理会手术的境况，是否存正在虚记耗材用度、串换手术耗材的境况，是否存正在上述核心闭切的影像、考验、药品等项目存正在违规的境况。如存正在相干题目，需对相干职员实行约讲核实。

　　（1）肺癌呼吸内科重要收治对象为①无化疗禁忌的患者第一诊断为非幼细胞肺癌，需行新辅帮、根治性化疗、宠嬖性化疗及同步放化疗；②第一诊断为幼细胞肺癌，需术后化疗、根治性化疗、宠嬖性化疗及同步放化疗，但无化疗禁忌的患者；③第一诊断为原发性肺癌，适应根治性放疗指征、适应术前/术后放化归纳诊治指征、适应宠嬖性放疗指征的患者；④适应靶向诊治的患者。

　　（2）针对肺癌内科病历的大数据筛查疑点题目以及上述核心闭切病历中涉及项目，调取相干患者的病历及收费清单，连合《非幼细胞肺癌化疗临床途途2016年版》、《幼细胞肺癌手术临床途途2016年版》、《原发性肺癌放射诊治临床途途2012年版》、《新型抗肿瘤药物临床使用指点法则2022年版》,核实根基住院流程，对个中诊断凭借、旧例检验项目，加倍是通过患者胸部CT, 腹部CT 或 B 超，头颅CT 或 MRI、PET-CT、ECT 全身骨扫描和肿瘤标记物如NSE,CEA 等，鉴定拣选诊治计划是否合理。个中，靶向诊治应查阅靶向药三定质料是否与靶向药限造前提相符，对发展临床试验的病历，剖析经费拨付境况，确定是否存正在医保基金反复支出的境况，是否存正在将私费项目PET-CT 串换多部位CT 收费的境况，是否存正在上述核心闭切的影像、考验等项目存正在串换收费、反复收费、虚(多)记费等违规的境况。如存正在相干题目，需对相干职员实行约讲核实。

　　肺癌介入科室重要收治对象为第一诊断为原发性支气管肺癌：（1）患者不肯回收表科诊治及不行耐受表科诊治的 IⅢa 期非幼细胞肺癌患者；（2）无手术指征的Ⅲb、IV期非幼细胞肺癌患者；（3）伴大咯血的肺癌患者。针对肺癌介入科室的大数据筛查疑点题目以及上述核心闭切的介入诊治病历中涉及项目，调取相干患者的病历及收费清单，连合《支气管肺癌介入诊治临床途途2016年版》,核实根基住院流程，对个中诊断凭借、诊治计划的拣选、旧例检验项目、订定介入诊治术式及术后诊治等实行查阅，加倍是胸部影像学检验、纤维支气管镜、肺穿刺活检、支气管动脉造影化疗栓塞术、肺癌射频或微波溶解术、放射性粒子植入术、溶解术和粒子植入术可与支气管动脉造影化疗栓塞术相连合等检验和介入诊治项目，比较收费清单，是否存正在上述核心闭切的影像、考验等项目存正在串换收费、反复收费、虚(多)记费等违规的境况，敌手术中所应用的碘125粒子、氩氦刀、明胶海绵粒子栓塞剂耗材盘货进销存，鉴定是否存正在虚记手术耗材用度、串换手术耗材的境况。如存正在相干题目，需对相干职员实行约讲核实。

　　内镜室涉及肺癌镜检的个别事业。重要的仪器设置网罗纤维支气管镜检验、电子支气管镜、纵膈镜、EBUS (超声支气管镜)。检验职员必要对设置仪器的三证、仿单核实，对仪器对应的收费条款实行核实，确定是否存正在串换检验项目等违规行动，对设置内部存储影像检验音信及门诊手术记载等音信复核，确定是否存正在多记检验用度的违规行动。如存正在相干题目，需对相干职员实行约讲核实。